夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛出自哪里

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夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛出自《金匮要略》

原文如下：

师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。平人无寒热，短气不足以息者，实也。

胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。栝蒌薤白白酒汤方栝蒌实一枚（捣）薤白半斤白酒七升右三味，同煮，取二升，分温再服。

胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。栝蒌薤白半夏汤方栝蒌实一枚薤白三两半夏半斤白酒一斗右四昧，同煮，取四升，温服一升，日三服。

胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。枳实薤白桂枝汤方枳实四枚厚朴四两薤白半斤桂枝一两栝蒌实一枚（捣）右五味，以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分温三服。

人参汤方人参甘草干姜白术各三两右四味，以水八升，煮取三升，温服一升，日三服胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。

茯苓杏仁甘草汤方茯苓三两杏仁五十个甘草一两右三味，以水一斗，煮取五升，温服一升，日三服，不差，更服。

橘枳姜汤方橘皮一斤枳实三两生姜半斤右三味，以水五升，煮取二升，分温再服。（《肘后》千金云治胸痹，胸中如满，噎塞习习如痒，喉中涩，唾燥沫）胸痹缓急者，薏苡附子散主之。

薏苡附子散方薏苡仁十五两大附子十枚（炮）右二味，杵为散，服方寸匕，日三服。心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。

桂枝生姜枳实汤方桂枝三两生姜三两枳实五枚右三味，以水六升，煮取三升，分温三服。心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。

乌头赤石脂丸方蜀椒一两（一法二分）乌头一分（炮）附子半两（炮）（一法一分）干姜一两、一法一分、赤石脂一两（一法二分）右五味，末之，蜜丸如梧子大，先食服一丸，日三服不知，稍加服。

九痛丸治九种心痛附子三两（炮）生狼牙一两（炙香）巴豆一两（去皮心，熬，研如脂）人参干姜吴茱萸各一两右六味，末之，炼蜜丸如桐子大，酒下，强人初服三丸，日三服，弱者二丸。

兼治卒中恶，腹胀痛，口不能言。又连年积冷，流主心胸痛，并冷肿上气，落马坠车血疾等，皆主之，忌口如常法。

桂枝汤治疗妊娠恶阻

例一

刘某，女，32岁，8月20日首诊。

主诉：妊娠呕吐3个月，呕血2天。

病史简介：

患者是第二胎，第一胎妊娠期间也是从怀孕及开始呕吐，一直到生后方停止，时隔8年怀上第二胎。从怀孕1个月后即开始恶心、呕吐妊娠反应，当时并未重视，但恶心、呕吐越来越严重，常常食后即吐，每天靠食用少量稀饭维持，由于怕药物对于胎儿有影响，因此未去医院治疗。2天前呕吐物中带有血样胃内容物，甚为紧张，正好我假期回家，故请诊治。

首诊症见：面黄肌瘦，身材瘦小，恶心、呕吐，特别在问到油烟味后明显，稍多进食即呕吐，严重时饮水亦呕。呕吐时全身出汗，神疲乏力，无精打采，胃脘疼痛，呕吐后更加疼痛明显。

问“呕吐时有无鸡皮疙瘩？”

答“严重时有。”

问“怕冷吗？”

答“需要穿件外套，有些怕冷”。

大小便如常。

《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》云："妇人得平脉，阴脉小弱，其人呕，不能食，无寒热，名妊娠。桂枝汤主之"：

桂枝10g，白芍20g，党参10g，生姜15g，大枣6粒，炙甘草10g

3剂

患者喝药前担心，因为平时候喝水都呕吐，喝药肯定更加呕吐。

因此告之患者少量多次服完，服药1次即呕吐停止，晚饭后仅觉胃脘部有饱胀感，但未吐出，第二天早晨有恶心感，呕吐一些痰涎，无胃内容物，3剂服完，呕吐停止，能正常进食，前几天中秋节回家，问及此事，诉此后未再出现呕吐，早知道中药效果如此好，又怎会受这么久的呕吐之苦。

笔者按：妊娠早期出现轻微的恶心、呕吐属于正常现象，如果呕吐明显，甚至食入即吐，则为“妊娠恶阻”，严重者可导致流产。

临床上治疗妊娠恶阻常用方剂有干姜人参半夏丸，本方出自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》云：“妊娠呕吐不止，干姜人参半夏丸主之”。著名经方家倪海厦先生治疗妊娠呕吐也常用干姜人参半夏丸。

在《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》开篇第一句话即提到了"妇人得平脉，阴脉小弱，其人呕，不能食，无寒热，名妊娠。桂枝汤主之"，其实当时并未引起重视，因为我在临床治疗妊娠呕吐较少，这例妊娠呕吐治疗用桂枝汤乃受福建中医药大学张喜奎教授，张老认为妊娠呕吐用小柴胡治疗无效，用和胃止呕药物无效，因为妊娠呕吐并不是有热，也并不无安全是脾胃不和，因此用这些方治疗无效或疗效不佳。他在临床观察，很多呕吐的病人会出现鸡皮疙瘩，这是营卫不和的寒像的表现，临床选用桂枝汤原方治疗，并说“只一个好一个”，因此我在问诊的时候特意问了呕吐时有无鸡皮疙瘩，果然患者说有，考虑神疲乏力，因此在桂枝汤的原方加用了党参，效如桴鼓。再此感受到经方神奇的魅力。

桂枝汤可降逆气，平冲气，乃桂枝汤之功。降逆平冲即可使胃和胎安。妊娠恶阻之人常用时伴有不同程度的腹痛，服用桂枝汤后，不仅妊娠恶阻可愈，腹痛亦随之而安。

桂枝汤所治妊娠恶阻病应既无明显寒象，有无明显热象者为宜，仲景在原文中言：“无寒热”三字即寓有此意。对于有胃虚兼寒的妊娠呕吐，仲景选用“干姜人参半夏丸”，对兼有明显热象的妊娠呕吐，我则用“桂枝汤”加竹茹.黄芩而收效。对怒气伤肝引发冲气，则用“桂枝汤”加柴胡.枳实.半夏而收功。

桂枝汤治疗妊娠恶阻身冷验案二则

初诊：7月4日。陈某，27岁。孕11周，胃部发凉，夜晚尤甚，嗳气，干呕，偶有呕吐，全身阵阵发冷。舌淡红，苔薄白，脉细滑。辅检：今B超示：宫内早孕（约11周，胎心搏动规则）。

中医诊断：妊娠呕吐（表虚证）

治则：调和营卫，和胃止呕。

方剂：桂枝汤合吴茱萸汤加味。

桂枝6g 炒白芍6g 炙甘草6g 生姜6片大枣6个半夏10g 吴茱萸1g 陈皮10，5剂。

二诊：2015年7月9日。上症均除，舌脉如上。

方药：中药守上方7剂。

按语：《伤寒论》第12条有云：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”

指的是太阳中风证的患者，因表证不解，正邪交争于肌表，故见发热、恶寒；邪不透表，气壅于上，故见鼻鸣干呕。故而以桂枝汤调和营卫，解肌发表。